השגת איזון, שימור או שיפור במצבם של זקנים בקהילה עם ריבוי בעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות על מנת לאפשר להם להמשיך לחיות בקהילה תוך קבלת מענה הוליסטי לצורכיהם, ומקסום השימוש בשירותים עבורם.

ברמת הקהילה – בניית מודל ייחודי וחדשני הנועד להתמודד עם הפיצול הארגוני והמקצועי בין המערכות השונות המספקות שירותים לזקנים בישראל, לשפר את הטיפול בזקן ולמצות את הנגשת השירותים לזקן ומשפחתו תוך התאמה אישית של מענים קיימים וחדשים.

הצורך

זקנים עם ריבוי בעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות זקוקים לסיוע רב-מערכתי. הפיצול בין מערכות הטיפול השונות, לרבות בין מערכות הבריאות והרווחה, מקשה מאוד על הזקנים ובני המשפחות לקדם ולטפל בצורכי הזקנים. בשל כך זקנים רבים אינם מקבלים את הטיפול המיטבי לו הם זקוקים ומצבם הרפואי, התפקודי והנפשי מידרדר, כמו גם איכות חייהם. במצבים אלה הנטל על בני המשפחה הינו רב, ועולה קושי רב יותר בהישארותם של הזקנים בקהילה.

קהל היעד

זקנים המתגוררים בקהילה וסובלים מריבוי בעיות בריאותיות, תפקודיות וסוציאליות.

הפעילות

הקמת יחידות חדשות לתיאום-טיפול בתוך הקהילה, הכוללות עובדת סוציאליות מהמחלקה לשירותים חברתיים ואחות מקופת החולים העובדים כצוות ייחודי המאבחן, בונה ואחראי ליישום תכניות התערבות לזקנים הסובלים מבעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות תוך הטמעת גישה ושירות הוליסטיים לטיפול בזקן ומשפחתו. התכנית החלה את שלב ההטמעה ב-27 רשויות לאחר פיילוט שארך 6 שנים.